特別養護老人ホーム緑風館

– 長期入所 –

ご利用対象者
	新規に入所できるのは原則として、要介護3以上の方になりました。（平成27年4月から） 平成27年4月現在、既に入所している方は、施設での生活が続けられます。やむを得ない事情がある場合、要介護1・2の方も入所は可能です。
入所申込方法
	緑風館にご連絡もしくは、ご来館いただき「入所申込書」にご記入いただきます。 なお入所本人の状況や介護の必要性等を評価して、評価の高い方から入所していただきますので、お待ちして頂く場合があります。
	【申込提出資料】
		1.	特別養護老人ホーム　入所申込（様式1） 記入例を参照のうえ、ご記入ください。
		2.	介護支援専門員等意見書（様式2） 担当の介護支援専門員又は、施設・病院等の相談員・看護師等に記入して頂いてください。
		3.	認定調査の写し 市役所の介護保険窓口にて、写しを頂いてください。
		4.	直近3ヶ月分のサービス利用票及び利用別表の写し 在宅サービスをご利用の方のみ、提出してください。 担当の介護支援専門員へ依頼してください。
	【提出・問合せ先】
			〒656-0131　兵庫県南あわじ市広田中筋1025-19 特別養護老人ホーム 緑風館 電話　0799-45-1718
入所申込様式
	こちらの様式をコピーしてお使いください。
		特別養護老人ホーム緑風館 入所申込書（様式1）　　　　様式1の見本 介護支援専門員等意見書（様式2）
ご利用料金
	＜1割負担＞			単位：円
	利用者の要介護度 介護度 1 介護度 2 介護度 3 介護度 4 介護度 5 　基本サービス費 573 641 712 780 847 　日常生活維持加算Ⅰ 36 36 36 36 36 　夜勤職員配置加算Ⅰ 13 13 13 13 13 　個別機能訓練体制加算 12 12 12 12 12 　看護体制加算Ⅰ 4 ４ ４ ４ ４ 　看護体制加算Ⅱ 8 8 8 8 8 　認知症専門ケア加算 3 3 3 3 3 　1日の負担金額 649 717 788 856 923 　介護職員処遇改善加算Ⅰ 8.3% 54 60 65 71 77    介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ2.7% 18 19 21 23 25 　1日分のサービス費合計 721 796 874 950 1,025 　1ヵ月のサービス利用金額 21,630 23,880 26,220 28,500 30,750
		※ ※	療養食加算　6円/回 経口維持加算Ⅰ　400/月　・　経口維持加算Ⅱ　100/月 状況により、その他加算あります
	【 滞在費 】			（ 1日分 ）
	負担額限度 第 4 段階 　収入段階 第 1 段階 第 2 段階 第 3 段階 　従来型個室 320 420 820 1,171 　多床室（4人部屋） 0 370 855
				（ 30日分 ）
	収入段階 第 1 段階 第 2 段階 第 3 段階 第 4 段階 　従来型個室 9,600 12,600 24,600 35,130 　多床室（4人部屋） 0 11,100 25,650
	【 食　費 】			（ 1日分 ）
	負担額限度 第 4 段階 　収入段階 第 1 段階 第 2 段階 第 3 段階 300 390 650 1,392
				（ 30日分 ）
	収入段階 第 1 段階 第 2 段階 第 3 段階 第 4 段階 9,000 11,700 19,500 41,760
		※	第1段階：世帯全員が市区町村民税を課税されていない方で、老齢福祉年金受給者。生活保護を受給されている方
		※	第2段階：世帯全員が市区町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額合計が年間80万以内の方
		※	第3段階：世帯の全員が市区町村民税を課税されていない方で、上記第2段階以外の方
		※	第4段階：住民税課税世帯
	【 従来型個室（1ヵ月の利用料金）（30日分）】
	第 1 段階 第 2 段階 第 3 段階 第 4 段階 　要介護度 1 40,230 45,930 65,730 98,520 　要介護度 2 42,480 48,180 67,980 100,770 　要介護度 3 44,820 50,520 70,320 103,110 　要介護度 4 47,100 52,800 72,600 105,390 　要介護度 5 49,350 55,050 74,850 107,640
	【 多床室（4人部屋）（1ヵ月の利用料金）（30日分）】
	第 1 段階 第 2 段階 第 3 段階 第 4 段階 要介護度 1 30,630 44,430 52,230 89,040 要介護度 2 32,880 46,680 54,480 91,290 要介護度 3 35,220 49,020 56,820 93,630 要介護度 4 37,500 51,300 59,100 95,910 要介護度 5 39,750 53,550 61,350 98,160